Persoonlijke wensen bij mijn uitvaart

Het is goed al uw nabestaanden weten hoe u over de dood en over de uitvaart denkt. Ondanks hun grote verdriet moeten zij na uw overlijden veel regelen en beslissen. Het geeft rust als zij uw voorkeuren kennen. Met dit formulier kunt u voor uw nabestaanden aangeven wat uw wensen zijn. Als u hulp nodig hebt bij het invullen van dit boekje of het fijn vindt om uw wensen te bespreken, kunt u een afspraak maken. Ik help u geheel vrijblijvend en kosteloos.

Rouw- en Ontmoetingscentrum, Passage 47, 2741 HB Waddinxveen

Persoonlijke gegevens, stap 1-5

Persoonlijke wens, stap 2-5

Ik kies voor een:
begrafeniscrematie

Ik wil voor mijn overlijden:
Een kennismakingsgesprek met Uitvaartdienstverlening De Blauwe Vlinder

Ik wil de uitvaartplechtigheid (conform regelgeving RIVM):
in besloten kringnaar wens van mijn nabestaanden

Familiebericht:
PlaatselijkRegionaalLandelijk

Rouwcirculaires en dankbetuiging:
Ja, ik wil rouwcirculairesJa, ik wil dankbetuiging

Persoonlijke wens, stap 3-5

Uitvoering kist, mand of lijkwade
KistMandLijkwade op een wilgentakkenbaar

Openbaren:
Eigen woning (indien mogelijk)Familiekamer Uitvaartdienstverlening De Blauwe VlinderElders

Gelegenheid tot rouwbezoek:
JaNeeNaar wens van mijn nabestaanden

Begeleiding van de kist:
Door familie / vriendenNaar wens van mijn nabestaanden

Vervoer:
Vrije keus vervoerderRouwwagenVolgwagenRolstoelbus

Kleur Vervoer:

Bloemen:

Condoleance (conform regelgeving RIVM):
VoorafgaandAansluitendBeiden

Persoonlijke wens, stap 4-5

Muziek tijdens de uitvaartplechtigheid:
1:
2:
3:
4:
5:

Muziek aan het grafMuziek bij het crematorium (alleen Gouda)

Ik wil dat de uitvaart wordt vastgelegd op:
Op fotoOp DVD/USB (filmbeeld)Op CD/USB (geluidsopname)NeeNaar wens van mijn nabestaanden

Ik heb nog de volgende speciale wensen:

Bij mijn overlijden:

Aanvullende gegevens, stap 5-5

Naam van mijn partner:

Kinderen:

Ik heb een donorcodicil:
Ja

Ik heb een testament bij de Notaris:

Ik heb een uitvaartverzekering bij:


Bijlagen uploaden (Max 4Mb: PDF, JPG, DOC, DOCX):



Door op 'Versturen' te klikken gaat u akkoord met onze algemene Voorwaarden.